正文
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年8月17日1时37分，山西寿阳段王煤矿集团有限公司（以下简称段王煤矿）综放工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失.万元。
事发经过年8月16日22时许，段王煤矿综采一区副区长梁二小组织当班21人召开了班前会，安排了当班工作。支护工王永明（组长）、杨金成当班的工作任务是维护端头支护。
23时30分许，工人入井到达综放工作面。
1时20分许，王永明、杨金成在转载机机尾回撤第二排7#体液压支柱。
王永明泄液放柱后，杨金成用回柱器将7#单体液压支柱拉出。1时37分许，二人开始抬运7#单体液压支柱，王永明站在转载机机尾盖板上扛着柱头，杨金成站在巷道底板上，抓住柱体手柄往上提。在此过程中，王永明身体失稳，腿被护栏阻绊，后仰跌入正在运行的转载机槽内，7#单体液压支柱也随之跌入转载机槽内。
杨金成立即呼叫刮板输送机司机苏爱贵停止转载机，王永明已被转载机拉移13.4m。
事故原因1.直接原因王永明在抬运单体液压支柱时，未通知转载机司机停止转载机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，被转载机拉运，受到前刮板输送机机头的碰撞挤压，造成事故发生。
2.间接原因（1）王永明和杨金成在搬运单体液压支柱时配合失误。
（2）作业规程落实不到位，现场作业工人在回撤单体液压支柱时，未严格按作业规程规定闭锁转载机。
（3）现场管理不到位，当班带班领导及安全员等未能及时发现并制止现场工人在转载机开机情况下进行单体液压支柱回撤作业的违章行为。
（4）安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意识差。
（5）段王集团主体企业安全生产管理职责落实不到位，段王集团未能及时发现段王煤矿在安全管理、现场管理、安全培训等方面存在的问题，对段王煤矿现场日常检查不到位。
（6）寿阳县煤矿安监巡查队（五人小组）和驻矿特派员对段王煤矿安全生产检查指导不力。
事故责任划分及处理建议（一）不再追究责任人员：
1.王永明，男，年6月出生，群众，中专学历，段王煤矿综采一区支护工，回撤单体液压支柱时，未通知转载机司机停止转载机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予*纪*务处分、行*处罚或其他处理的责任人员。
2.杨金成，男，年11月出生，中专学历，段王煤矿综采一区支护工，违章在未停止转载机的情况下回撤单体液压支柱，与王永明配合失误，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予开除处分。
3.霍代福，男，年3月出生，群众，中专学历，段王煤矿事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其煤矿特种作业操作证（证号：14242703）。
4.邢福龙，男，年7月出生，中共*员，中专学历，段王煤矿综采一区班长，负责本班的安全生产工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不力，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
5.梁二小，男，年3月出生，群众，中专学历，段王煤矿综采一区事故当班跟班副区长，负责当班的安全生产工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
6.马俊青，男，年2月出生，群众，大专学历，段王煤矿综采一区区长，负责综采一区安全生产工作，对综采一区现场安全管理、作业规程落实和安全培训工作不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
7.李海林，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿综采一区*支部书记，负责本区队的支部建设、廉*建设，协助区长搞好井下安全生产工作，贯彻落实“**同责、一岗双责”要求不力，对综采一区现场安全管理、作业规程落实和安全培训工作督促不到位。对事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条的规定，给予撤销*内职务处分。
8.薛书香，男，年8月出生，中共*员，中专学历，段王煤矿调度室副主任，负责回采生产管理、安全生产标准化检查等工作，对综采一区现场安全管理、作业规程落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
9.范卫*，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿通风副总工程师，事故当班带班矿领导，负责全面掌握当班井下安全生产状况，未能及时发现本班作业人员的违章行为，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
10.赵志*，男，年2月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿安全副总工程师兼安监科科长，负责安监科的全面管理工作，对安全员的监督管理不到位，对作业规程的落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
11.张川牛，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿生产副矿长，负责全矿井生产调度工作，对综采一区生产作业管理不到位，对作业规程落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予记大过处分，并处罚款人民币元。
12.潘明星，男，年11月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作，对安全员的管理培训不到位，对作业规程的落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予记大过处分，并处罚款人民币元。
13.戈素亮，男，年11月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿矿长、*总支书记，安全生产第一责任人，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负直接责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第七项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定，给予记过处分、记6分，并处上年度收入60%的罚款，计人民币元。
14.孙波，男，年4月出生，中共*员，本科学历，段王集团副总经理，负责段王集团安全、生产工作，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作、作业规程落实情况检查、督促不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
15.白兰永，男，年10月出生，中共*员，本科学历，段王集团总经理*委副书记，负责集团全面工作，对段王煤矿的安全管理工作督促、指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）款、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，由其所在*组织对其诫勉谈话，并处罚款人民币元。
16.张学丛，男，年12月出生，中共*员，高中学历，寿阳县应急管理局驻矿特派员，承担对段王煤矿的日常安全检查和重点检查，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予警告处分。
17.苏皓轩，男，年4月出生，中共*员，本科学历，寿阳县煤矿安全监管巡查队成员，承担对段王煤矿的安全监管和检查执法，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）款的规定，由寿阳县应急管理局*总支对其诫勉谈话。
以下是调查报告全文
山西寿阳段王煤矿集团有限公司“8·17”一般运输事故调查报告
年8月17日1时37分，山西寿阳段王煤矿集团有限公司（以下简称段王煤矿）综放工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失.万元。
一、事故单位基本情况
（一）山西寿阳段王煤矿集团有限公司（集团）概况
山西寿阳段王煤矿集团有限公司（与段王煤矿同名，以下简称段王集团）位于寿阳县平舒乡段王村，成立于年1月，由原寿阳段王煤化有限责任公司兼并6座煤矿组建而成。
段王集团股东持股情况为：
冀中能源股份公司持股72%，
冀中能源内蒙古有限公司持股1.24%，
山西省煤炭运销总公司晋中分公司寿阳县公司持股3.1%，
山西省寿阳县国有资产经营有限责任公司持股0.85%，
其他自然人持股比例22.81%。
段王集团拥有段王煤矿、山西寿阳段王集团平安煤业有限公司、山西寿阳段王集团友众煤业有限公司三个子公司，共有职工余人，注册资金1亿元，资产总额34亿元，生产能力合计为万吨/年。
段王集团设有董事长、副董事长，总经理兼*委副书记、安全生产副总经理、机运副总经理、总工程师，下设生产调度中心、安全部、技术部、财务部等22个部室。
（二）段王煤矿概况
1.基本情况
段王煤矿位于寿阳县城以西23km处，原为寿阳县段王煤矿，始建于年。
年3月经资产重组、整体改制组建为段王煤化有限责任公司。
年11月，通过增资扩股，与冀中股份重组。
年9月，经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室“晋煤重组办发〔〕58号”文件批准，寿阳县段王煤化有限公司兼并重组寿阳县天泰煤业有限公司、寿阳县泰祥煤业有限公司、寿阳县北河坡煤矿有限公司成立段王煤矿。
段王煤矿目前为证照齐全的生产矿井，井田面积为36.km2，生产能力为万吨/年，属高瓦斯矿井，矿井水文地质类型为中等。
2.矿井证照
齐全有效
3.管理机构设置及人员配备情况
段王煤矿配有矿长、总工程师及安全、生产、机电、通风等副矿长，下设安监科、调度室、技术科、地测科、通风科、机运科6个职能科室和综采一区、综采二区、掘进一区、掘进二区、掘进三区、准备区、动力区、皮带运输区、轨道运输区、通风区、抽放区共计5个生产区队6个辅助区队。
4.主要系统概况
（三）综放工作面基本情况
1.工作面位置
综放工作面位于+m水平，采区东翼，工作面标高+～+m。工作面以东33.3m为井田边界，与阳煤集团开元公司接壤，以南为未开拓区，以西为采区巷道，以北为采空区。
2.工作面巷道布置
3.工作面开采技术参数
4.综放工作面上下端头支护
5.综放工作面作业形式与班次安排
6.事故发生地点情况
本次事故地点为综放工作面转载机处。综放工作面安装前、后刮板输送机各一部，型号均为SGZ/（中双链）。前、后刮板输送机机头搭接在桥式转载机上，桥式转载机型号为SZZ/，长度50m。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
年8月16日22时许，段王煤矿综采一区副区长梁二小组织当班21人召开了班前会，安排了当班工作。支护工王永明（组长）、杨金成当班的工作任务是维护端头支护。
23时30分许，工人入井到达综放工作面。
1时20分许，王永明、杨金成在转载机机尾回撤第二排7#单体液压支柱。
王永明泄液放柱后，杨金成用回柱器将7#单体液压支柱拉出。
1时37分许，二人开始抬运7#单体液压支柱，王永明站在转载机机尾盖板上扛着柱头，杨金成站在巷道底板上，抓住柱体手柄往上提。在此过程中，王永明身体失稳，腿被护栏阻绊，后仰跌入正在运行的转载机槽内，7#单体液压支柱也随之跌入转载机槽内。
杨金成立即呼叫刮板输送机司机苏爱贵停止转载机，王永明已被转载机拉移13.4m。
（二）事故报告情况
8月17日1时40分，段王煤矿综采一区副区长梁二小将事故情况电话报告调度室，调度室向段王煤矿矿长戈素亮作了汇报。
4时58分，段王煤矿向寿阳县应急管理局汇报事故情况。
5时4分，寿阳县应急管理局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局汇报事故情况。
段王煤矿主要负责人未在规定的1小时内向有关部门报告事故，属于迟报。
（三）事故当班领导带班情况
事故当班带班领导为段王煤矿通风副总工程师范卫*。
8月16日22时45分，范卫*从进风行人斜井入井，途经西运人大巷、二水平集中供液站、水仓、二水平集中胶带巷。
8月17日2时3分，范卫*接到事故通知。
事故之前，范卫*未到事故地点。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，杨金成立即呼叫刮板输送机司机苏爱贵停止转载机，苏爱贵用语音通讯器通知跟班副区长梁二小。
梁二小到现场后立即组织人员抢救。
2时45分许，王永明被救护出井，医院抢救。
4时46分，王永明经抢救无效死亡。
本次事故的应急救援工作由段王煤矿自行组织，未发生次生灾害事故，当地*府和应急救援队伍均未参与救援工作。
三、事故原因分析
（一）事故原因分析
年8月17日，事故调查组到事故发生区域进行现场勘查。经过现场勘查、调查取证、专家认证，结合尸检情况，分析事故原因如下：
1.在回撤密集支柱时，组长王永明未通知转载机司机停止转载机运行。
2.王永明、杨金成在抬运单体液压柱时，配合失误，王永明身体失稳，跌入转载机机槽内。
3.王永明跌入转载机后，被转载机拉运，通过前刮板输送机11机头时被碰撞、挤压。
4.段王煤矿现场安全管理不到位，当班安全管理人员未能发现工人回撤支柱时的违章作业行为。
（二）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失.万元。
五、事故发生前安全管理情况
（一）段王煤矿安全管理情况
（二）段王集团安全管理情况
六、事故发生前地方安全监管情况
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
王永明在抬运单体液压支柱时，未通知转载机司机停止转载机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，被转载机拉运，受到前刮板输送机机头的碰撞挤压，造成事故发生。
2.间接原因
（1）王永明和杨金成在搬运单体液压支柱时配合失误。
（2）作业规程落实不到位，现场作业工人在回撤单体液压支柱时，未严格按作业规程规定闭锁转载机。
（3）现场管理不到位，当班带班领导及安全员等未能及时发现并制止现场工人在转载机开机情况下进行单体液压支柱回撤作业的违章行为。
（4）安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意识差。
（5）段王集团主体企业安全生产管理职责落实不到位，段王集团未能及时发现段王煤矿在安全管理、现场管理、安全培训等方面存在的问题，对段王煤矿现场日常检查不到位。
（6）寿阳县煤矿安监巡查队（五人小组）和驻矿特派员对段王煤矿安全生产检查指导不力。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
八、责任划分与处理建议
（一）不再追究责任人员。
1.王永明，男，年6月出生，群众，中专学历，段王煤矿综采一区支护工，回撤单体液压支柱时，未通知转载机司机停止转载机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予*纪*务处分、行*处罚或其他处理的责任人员。
2.杨金成，男，年11月出生，中专学历，段王煤矿综采一区支护工，违章在未停止转载机的情况下回撤单体液压支柱，与王永明配合失误，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予开除处分。
3.霍代福，男，年3月出生，群众，中专学历，段王煤矿事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其煤矿特种作业操作证（证号：14242703）。
4.邢福龙，男，年7月出生，中共*员，中专学历，段王煤矿综采一区班长，负责本班的安全生产工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不力，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
5.梁二小，男，年3月出生，群众，中专学历，段王煤矿综采一区事故当班跟班副区长，负责当班的安全生产工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
6.马俊青，男，年2月出生，群众，大专学历，段王煤矿综采一区区长，负责综采一区安全生产工作，对综采一区现场安全管理、作业规程落实和安全培训工作不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予撤职处分。
7.李海林，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿综采一区*支部书记，负责本区队的支部建设、廉*建设，协助区长搞好井下安全生产工作，贯彻落实“**同责、一岗双责”要求不力，对综采一区现场安全管理、作业规程落实和安全培训工作督促不到位。对事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条的规定，给予撤销*内职务处分。
8.薛书香，男，年8月出生，中共*员，中专学历，段王煤矿调度室副主任，负责回采生产管理、安全生产标准化检查等工作，对综采一区现场安全管理、作业规程落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
9.范卫*，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿通风副总工程师，事故当班带班矿领导，负责全面掌握当班井下安全生产状况，未能及时发现本班作业人员的违章行为，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
10.赵志*，男，年2月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿安全副总工程师兼安监科科长，负责安监科的全面管理工作，对安全员的监督管理不到位，对作业规程的落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
11.张川牛，男，年12月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿生产副矿长，负责全矿井生产调度工作，对综采一区生产作业管理不到位，对作业规程落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予记大过处分，并处罚款人民币元。
12.潘明星，男，年11月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作，对安全员的管理培训不到位，对作业规程的落实情况检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予记大过处分，并处罚款人民币元。
13.戈素亮，男，年11月出生，中共*员，本科学历，段王煤矿矿长、*总支书记，安全生产第一责任人，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负直接责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第七项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定，给予记过处分、记6分，并处上年度收入60%的罚款，计人民币元。
14.孙波，男，年4月出生，中共*员，本科学历，段王集团副总经理，负责段王集团安全、生产工作，对段王煤矿的安全管理、安全培训工作、作业规程落实情况检查、督促不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予警告处分，并处罚款人民币元。
15.白兰永，男，年10月出生，中共*员，本科学历，段王集团总经理*委副书记，负责集团全面工作，对段王煤矿的安全管理工作督促、指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）款、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，由其所在*组织对其诫勉谈话，并处罚款人民币元。
16.张学丛，男，年12月出生，中共*员，高中学历，寿阳县应急管理局驻矿特派员，承担对段王煤矿的日常安全检查和重点检查，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条的规定，给予警告处分。
17.苏皓轩，男，年4月出生，中共*员，本科学历，寿阳县煤矿安全监管巡查队成员，承担对段王煤矿的安全监管和检查执法，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）款的规定，由寿阳县应急管理局*总支对其诫勉谈话。
（三）有关单位行*处罚建议。
1.依据《山西省人民*府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋*办发[]34号）第四条第（二）项的规定，责令段王煤矿实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复产验收程序，验收合格后方可恢复生产。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，暂扣段王煤矿的《安全生产许可证》。
3.段王煤矿发生一起一般事故，造成1人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对段王煤矿处罚款人民币50万元。
4.段王煤矿在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，对段王煤矿处罚款人民币15万元。
九、防范和整改措施及建议
（一）段王煤矿要深刻汲取事故教训，强化安全管理和技术管理，切实落实安全生产主体责任。
（二）段王集团要提升安全管理水平，切实落实主体企业安全生产管理职责。
（三）寿阳县应急管理局要加强煤矿日常安全监管工作寿阳县应急管理局要进一步强化责任感和使命感，提高工作人员履职能力，加大监管力度，认真履行安全监管职责。要充分发挥煤矿安监巡查队和驻矿特派员的作用，加强煤矿日常安全检查。
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