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（文章内容来源自网络，如有侵权请告知，我们立即删除）山西榆次官窑瑞昇煤业“6·14”顶板事故调查报告年6月14日16时10分许，山西榆次官窑瑞昇煤业有限公司（以下简称瑞昇煤业）回采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失.52万元。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况(一)瑞昇煤业基本情况1.矿井概况瑞昇煤业位于榆次区乌金山镇，距榆次区约18km，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作办公室〔〕62号文件批复的整合矿井，由原瑞昇煤业、结岭石煤业、官山煤业、安泰煤业、小西沟煤业五座矿井整合而成。采矿许可证批准开采13#-15#煤层，设计生产能力45万吨/年。井田面积为3.km2，现采13#煤层，13＃煤层厚1.07m。矿井井田地质构造属简单类型，矿井水文地质类型属中等，低瓦斯矿井，矿井总进风量为m3／min，总回风量为m3／min。13＃煤煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，属不易自燃煤层。全矿开采不带压，无冲击地压危险性。事故发生时，瑞昇煤业未经安全生产标准化验收，未批准恢复生产，处于安全生产标准化及复产验收前的整顿阶段。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8:00-16:00，中班16:00-24:00，夜班0:00-8:00。（三）事故地点基本情况事故发生在回采工作面切眼距该工作面刮板运输机机头45m处。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过年6月14日14时许，瑞昇煤业带班副矿长贾京峰、安全员秦润平和工人李泽满、马大江、谢知银5人召开班前会。会上，贾京峰安排秦润平、李泽满、马大江、谢知银4人当班任务是清理回采工作面刮板机处的石头和浮煤。15时许，5人到达回采工作面开始作业。16时许，谢知银在距工作面刮板机机头约45m处清理浮煤时，被顶板冒落的矸石砸住。在附近工作的李泽满、马大江、秦润平立即过来抢救，随后将其救护出井，医院。6月14日18时10分谢知银经抢救无效死亡。(二)事故报告情况6月14日16时10分，带班副矿长贾京峰在井下打电话向瑞昇煤业矿长贾秀明报告事故情况。6月14日23时53分，贾秀明向榆次区应急管理局报告了事故。6月15日0时57分，榆次区应急管理局向晋中煤监分局报告事故情况。瑞昇煤业未在规定的时限内向有关部门报告事故情况，属迟报。（三）事故应急处置情况事故发生后，在附近工作的李泽满、马大江、秦润平立即抢救谢知银，随后将其救护出井，医院。6月14日18时10分谢知银经抢救无效死亡。本次事故的应急救援工作由瑞昇煤业自行组织，未发生次生灾害事故，当地*府和应急救援队伍均未参与救援工作。三、事故原因分析（一）事故原因分析经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，结合尸检报告，对事故原因分析如下：1.事故地点处于回采工作面二切眼陷落柱区域。由于陷落柱内岩体松软，胶结性差，块度分布不均，自稳性差，易垮落。加之矿方停产长达20个月，在矿山压力持续作用下，导致陷落柱内的岩体变得更加松散，受机道清底扩帮作业的扰动，致使煤壁片帮、顶板垮塌。2.谢知银安全意识淡薄，自保意识差，在未采取临时支护措施的情况下作业。3.瑞昇煤业现场安全管理不到位，当班安全管理人员未能发现现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为。（二）事故类别经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失.52万元。五、事故发生前安全管理情况（一）瑞昇煤业安全管理情况1.主要安全管理活动：瑞昇煤业制定了隐患排查制度，成立有安全检查部门，每旬组织一次全面安全隐患检查工作。2.存在的主要问题：现场安全管理不到位，未能发现现场环境中存在的安全隐患。（二）乌金公司安全管理情况1.主要安全管理活动：瑞昇煤业自年11月4日以来，一直处于停产阶段，按乌金公司对停产矿井每月检查一次的规定，6月份以来对瑞昇煤业安全检查1次，共发现问题2条，检查时未发现与事故相关的安全隐患。2.存在的主要问题：对瑞昇煤业整顿作业情况安全检查指导不力。六、事故发生前榆次区煤炭安全监管巡查队安全监管情况1.主要职责：榆次区煤炭安全监管巡查队承担煤矿安全巡查监管职责，对所包保的煤矿进行安全监管和检查执法。2.职责履行情况：6月份以来，榆次区煤炭安全监管巡查队对瑞昇煤业检查1次，共发现问题3条。检查中未发现与事故相关的安全隐患。3.存在的主要问题：对瑞昇煤业的安全巡查监督工作不到位。七、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因事故地点处于陷落柱区域，顶板自稳性差，易垮落。谢知银在无临时支护的情况下违章作业，顶板突然冒落，导致事故发生。2.间接原因（1）谢知银安全意识淡薄，自保意识差。（2）瑞昇煤业安全管理有漏洞。当班安全管理人员未能发现现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为。（3）瑞昇煤业对职工的安全教育工作不到位。（4）乌金公司对瑞昇煤业安全管理不到位，对瑞昇煤业工作面过陷落柱时的监督指导不够。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八、责任划分与处理建议（一）不再追究责任人员1.谢知银，男，年10月出生，群众，中专学历，瑞昇煤业工人，在无临时支护的情况下违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予*纪*务处分、行*处罚或其他处理人员2.秦润平，男，年6月出生，群众，中专学历，瑞昇煤业事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作，未能发现现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，撤销其煤矿特种作业操作证（证号：14232606）。3.贾京峰，男，年9月出生，群众，本科学历，瑞昇煤业通风副矿长，事故当班带班矿领导，负责全面掌握当班井下安全生产状况，未能发现现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，给予撤职处分。4.谢计源，男，年6月出生，群众，大专学历，瑞昇煤业生产副矿长，负责全矿井生产调度工作，对工作面管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，处罚款人民元。5.李春林，男，年9月出生，中共*员，大专学历，瑞昇煤业安全副矿长，负责全矿井安全管理工作，安全管理工作有漏洞，对安全员管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予*内严重警告处分，并处罚款人民币元。。6.贾秀明，男，年11月出生，中共*员，本科学历，瑞昇煤业矿长，安全生产第一责任人，对本矿安全管理有漏洞，安全培训工作不到位，对本起事故发生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负直接责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定，给予*内警告处分，并处上年度收入60?的罚款，计人民币元。7.刘天祥，男，年2月出生，中共*员，本科学历，瑞昇煤业总经理，负责瑞昇煤业的全面管理工作，对本矿安全管理有漏洞，安全培训工作不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予*内警告处分，并处罚款人民币元。8.刘贵权，男，年7月出生，群众，大专学历，乌金公司生产副总经理，负责乌金公司生产管理工作，对瑞昇煤业整顿作业情况检查指导不力，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，处罚款人民元。9.田二所，男，年12月出生，中共*员，大专学历，乌金公司安全副总经理，负责乌金公司安全管理工作，对瑞昇煤业整顿作业情况安全检查指导不力，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予*内警告处分，并处罚款人民币元。10.房玉江，男，年5月出生年月，中共*员，本科学历，乌金公司常务副总经理，对瑞昇煤业整顿作业情况检查指导不力，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条的规定，给予*内警告处分，并处罚款人民币元。11.崔砚*，男，年2月出生，中共*员，大专学历，榆次区煤炭安全监管巡查队副队长，包保瑞昇煤业，对瑞昇煤业的安全巡查监督工作不到位，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中国共产*问责条例》第六条、第七条之规定，由其所在*组织对其诫勉谈话。（三）有关单位行*处罚建议1.依据《山西省人民*府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋*办发[]34号）第四条第（二）项的规定，责令瑞昇煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可恢复生产。2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，暂扣瑞昇煤业的《安全生产许可证》。3.瑞昇煤业发生一起一般事故，造成1人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对瑞昇煤业处罚款人民币40万元。4.瑞昇煤业在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，对瑞昇煤业处罚款人民币15万元。九、防范和整改措施及建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出以下防范和整改措施：（一）瑞昇煤业要加强煤矿现场安全管理，切实落实安全生产主体责任。（二）瑞昇煤业要加强职工的安全教育培训工作。（三）乌金公司要深刻汲取事故教训，找准薄弱环节，提升办矿主体企业安全管理水平。1.乌金煤炭投资公司3年内发生2起事故，暴露出乌金煤炭投资公司安全管理工作有漏洞，安全监管主体责任落实不到位。乌金煤炭投资公司要认真吸取事故教训，分析查找工作中存在的问题，加强对所属煤矿的安全管理，坚决遏制事故频发的势头。2.乌金煤炭投资公司要高度重视煤矿安全生产工作，进一步健全管理机构，合理配置管理人员。加强对整合矿井、地质条件比较差的矿井的日常安全管理工作，强化对煤矿日常生产的业务管理与技术指导，要结合煤矿安全生产实际情况，认真履行主体企业安全风险分级管控职责，全面排查事故隐患。（四）榆次区应急管理局要切实落实监管职责，加强煤矿日常安全监管工作。榆次区应急管理局要切实履行职责，层层落实责任，强化对煤矿的日常安全监督检查工作，加大对煤矿作业人员违章操作行为的查处力度。来源：挖煤人的微生活
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